Direito da Saúde

Em muitas das situações o plano de saúde nega o procedimento a ser realizado em razão do assegurado supostamente não ter cumprido o tempo de carência exigido no contrato.
Porém, a lei que rege os planos de saúde prevê que a carência nos casos de urgência/ emergência é de 24 horas.
Nesta situação se faz importante esclarecer que é obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida ou à integridade física do paciente, independente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9656/98.
Este entendimento está amparado no princípio da dignidade da pessoa humana, sendo certo que o consumidor merece especial proteção quando o serviço contratado visa garantir-lhe a própria saúde e integridade física. Assim, a recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir despesas de internação, cirurgia e outros procedimentos, enseja a compensação por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pelo paciente.
Portanto, nesta situação o assegurado não precisa arcar com os custos da equipe médica e hospitalar, pois é possível assegurar judicialmente que o plano de saúde arque com todas as despesas e procedimentos necessários de maneira imediata por força de liminar, inclusive sendo cabível o pedido de danos morais.
Caso o assegurado já tenha arcado com os custos médicos e hospitalares, é possível o reembolso de todo o valor gasto, inclusive com o pedido de danos morais.
O tempo de carência vai de cada operadora, mas a ANS (Agência Nacional da Saúde) coloca um prazo máximo. Confira:
Familiar e individual
 24 horas – urgência e emergência
 30 dias – consultas e exames simples
 90 dias – exames complexos
 180 dias – procedimentos complexos
 180 dias – internação e cirurgia
 10 meses – parto
 720 dias – doenças ou lesões pré existentes

Empresarial
 24 horas – urgência e emergência
 30 dias – consultas e exames simples
 180 dias – exames complexos
 180 dias – procedimentos complexos
 180 dias – internação e cirurgia
 10 meses – parto
 720 dias – doenças ou lesões pré existentes

Adesão
 24 horas – urgência e emergência
 30 dias – consultas e exames simples
 180 dias – exames complexos
 180 dias – procedimentos complexos
 180 dias – internação e cirurgia
 10 meses – parto
 720 dias – doenças ou lesões pré existentes

O consumidor ao firmar o contrato junto com a operadora do plano de saúde deve preencher um documento chamado “declaração de saúde”. Essa declaração nada mais é do que perguntas sobre a lista de doenças preexistentes. É importante destacar que o consumidor não deve faltar com a verdade nesta declaração, sendo de suma importância declarar todas as doenças preexistentes de acordo com a sua realidade para não agir de má fé.
Caso o consumidor seja portador de uma doença preexistente, o período de carência será de 24 meses, e somente após este prazo o consumidor poderá contar com a cobertura integral do plano, podendo realizar todos os procedimentos necessários para o acompanhamento e tratamento da doença preexistente.
Sendo assim, vale ressaltar que em caso de doença ou lesão preexistente, deve-se aguardar 24 meses para ter direito a procedimentos e cirurgias de alta complexidade e leitos de alta tecnologia, como UTI, em relação a estas doenças existentes antes da contratação do convênio.
Nesta ceara é importante destacar o enunciado n. 609, da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça o qual consolidou o entendimento de que “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”.
Portanto, não havendo a comprovação de má fé ou a exigência de exames médicos prévios a contratação, a operadora do plano de saúde não poderá recusar a assistência ao consumidor, devendo nesta hipótese prevalecer o período de 24 horas nos casos de urgência e emergência.

De acordo com a ANS as operadoras do plano de saúde podem exigir da gestante o cumprimento máximo de carência para o parto a termo de até 300 dias. Apesar de lícita a fixação de período de carência no prazo máximo de 300 dias para parto a termo, a Lei também regulamenta que o cumprimento do prazo de carência para cobertura de urgência em complicações gestacionais passa a ser de 24 (vinte e quatro) horas.
Nos contratos de plano de saúde para gestantes é usual a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência até as primeiras 12 (doze) horas, quando o beneficiário encontra-se no gozo do período de carência, contudo essa clausula é abusiva, pois coloca em risco a vida e a saúde dos beneficiários.
Portanto, caso a gestante se encontra com complicações no processo gestacional durante o prazo de carência de 300 dias, este passará a vigorar por 24 horas da contratação do plano de saúde à medida que se enquadrará nas hipóteses de urgência e emergência.

Em algumas hipóteses específicas o consumidor poderá pedir o reembolso do valor pago por um procedimento realizado por um médico que não pertence a rede credenciada. Este reembolso é devido em casos de emergência ou urgência onde poderá ocasionar risco de morte ou lesão irreparável ao paciente.
Outra hipótese onde o reembolso é devido são nas situações que não há médico, clínica ou hospital credenciado no local do atendimento, ou quando por algum motivo houve recusa de prestar o atendimento ao consumidor, nesta situação o plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o beneficiário, no prazo máximo de até 30 dias, incluindo custos no atendimento.
É importante ficar atento ao contrato firmado com a operadora de serviço, pois cada caso terá as suas peculiaridades.

Este assunto vem ganhando cada vez mais força diante dos abusos praticados pelos planos de saúde em relação às suas mensalidades, que se elevam exponencialmente, ainda mais nos casos que envolvem assegurados de 59 anos de idade ou acima 60 anos (terceira idade).
Nesta hipótese deverá se analisar caso a caso, mas partindo da premissa que o reajuste praticado pelo plano de saúde não pode ser aleatório ou desarrazoado, para que o reajuste fundado na mudança de faixa etária seja válido, é necessário que haja previsão contratual e que sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos reguladores.
De modo geral, não são permitidos reajustes abusivos anuais. Ainda que fujam da faixa etária, tais reajustes devem ser aplicados de acordo com a tabela da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou, quando se trata de planos coletivos, é necessário que a operadora comprove que há uma justificativa para aquele aumento, o chamado “sinistro”.
Portanto caso o segurado seja surpreendido com reajuste em percentual desarrazoado em razão da mudança de faixa etária, é possível questionar a sua validade na justiça no intuito de cessar o pagamento abusivo, inclusive o seu reembolso caso o assegurado tenha pago as parcelas já reajustadas.

OUTRAS AREAS DE ATUAÇAO RELACIONADAS AO DIREITO DA SAÚDE:
 Negativas em procedimentos médicos (exemplo;  cirurgia bariátrica e pós-bariátrica, cobertura de próteses, órteses, stents e válvulas e ainda, garantir o direito ao tratamento home care.)
 Responsabilidade Civil na área médica (Erro médico)
 Medicamentos